Wniosek o nadanie Krzyża Pamięci

Wniosek o nadanie „Krzyża Pamięci”

Zapoznaj się z zasadami Krzyży Pamięci

Rodzaj Krzyża Pamięci Krzyż Pamięci 1914–1920 Krzyż Pamięci 1939–1945 Krzyż Pamięci Powstań Narodowych 1830–1905 Krzyż Pamięci Narodu 1945–1989

Wnioskodawca Imię i nazwisko: Miejsce i data urodzenia: Nazwa organizacji: Data i miejsce powstania organizacji: Numer KRS: NIP: Adres e‑mail wnioskodawcy:

Dane osoby / instytucji wyróżnianej Imię i nazwisko: Miejsce i data urodzenia: Nazwa instytucji: KRS: NIP: Osoba reprezentująca organizację: Adres e-mail: Telefon:

Dane adresowe wyróżnianego Państwo: Miasto: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Adres e-mail: Telefon:

Uzasadnienie Dlaczego odznaczenie powinno być nadane: Załączniki (zdjęcia):

Oświadczenia Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Miejscowość: Data: Podpis:

Potwierdzenie działalności

Załącz zaświadczenie potwierdzające prowadzoną działalność.
Dokument może zostać wystawiony przez urząd lokalnej gminy
lub przez stowarzyszenie potwierdzające Twoją aktywność.

Załącz plik (PDF, JPG lub PNG):